一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理工作放在首位，并納入到醫(yī)院的各項(xiàng)工作中，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

二、醫(yī)院建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，即建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織（架構(gòu)），職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（一）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期（每年至少兩次）召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（二）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。

（三）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、院感等職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，每月進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，督促整改。

（四）臨床、醫(yī)技等科室部門成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（五）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)管理的書面計(jì)劃。

（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲等，做好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

五、突出中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，規(guī)范中醫(yī)診療行為。加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和臨床路徑管理，提高中藥飲片使用率，辨證使用中成藥，規(guī)范院內(nèi)制劑使用，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范和常規(guī)。加強(qiáng)中醫(yī)病歷質(zhì)量管理，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

六、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高應(yīng)急能力。加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、技術(shù)培訓(xùn)和“西學(xué)中”培訓(xùn)，開展“三經(jīng)傳承”，要求繼續(xù)教育學(xué)分人人達(dá)標(biāo)。

七、質(zhì)量檢查工作應(yīng)有文字記錄，定期上報(bào)質(zhì)控科，形成《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，進(jìn)行全院通報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的考評(píng)結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。

八、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度。

九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件上報(bào)及處理系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)的缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

十、建立與完善質(zhì)量管理監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。